ข้าพเจ้ามั่นใจว่าโลหิตของข้าพเจ้าปลอดภัยต่อผู้ป่วย
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าได้ให้ข้อมูลและตอบคําถามตาม ความเป็นจริงและรับทราบว่าโลหิตต้องได้รับการตรวจการติดเชื้อซิฟิลิส, ไวรัสตับอักเสบบี ไวรัสตับอักเสบซี และเอชไอวีก่อน จะนําไปใช้ในการแพทย์ ข้าพเจ้าขอบริจาคโลหิตให้กับสาขาศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติ คณะแพทยศาสตร์ นําไปใช้ประโยชน์ในงาน บริการโลหิตหรืองานวิจัยด้านการแพทย์ ด้วยความสมัครใจ
ข้าพเจ้าได้รับทราบข้อมูลเกี่ยวกับผลดีและโอกาสเกิดผลข้างเคียงของการบริจาคลหิตแล้วและยินดีที่จะบริจาคโลหิตในครั้งนี้